Медицинское страхование — одна из ведущих тем в нынешней президентской кампании.
На этой неделе внимание общественности привлек малоизвестный, но весьма спорный аспект страхового бизнеса. Верховный суд принял к рассмотрению дело, исход которого определит, каким образом судьи должны подходить к разрешению конфликтов между владельцем страхового полиса и компанией, которая уполномочена оценивать состояние его здоровья и при этом оплачивает его медицинские счета по инвалидности в соответствии с федеральным законом о доходах пенсионеров.
Нет ли тут конфликта интересов – конфликта между оплатой предоставляемых пациентам услуг и заинтересованностью акционеров компании в прибыли? И если такой конфликт действительно существует, насколько тщательно судьи должны проверять законность отказов в предоставлении того или иного вида лечения? Мнения федеральных апелляционных судов в этом вопросе резко расходятся.
Верховный суд рассмотрит иск жительницы Огайо Ванды Гленн, страдающей тяжелым заболеванием сердечно-сосудистой системы и получавшей в связи с этим медицинские бенефиты по инвалидности, к страховой компании Metropolitan Life Insurance Company (Metlife), которая отказала ей в их предоставлении.
Когда врачи сочли Гленн «полностью нетрудоспособной», она начала получать пособие по инвалидности. Одновременно, следуя совету своего лечащего врача, женщина стала проходить специальный терапевтический курс, и ее здоровье улучшилось. Когда об этих положительных изменениях врач сообщил в своем отчете компании Metlife, та отказала клиентке в предоставлении бенефитов по инвалидности. По ее мнению, Гленн теперь уже не может считаться «полностью нетрудоспособной», так как в состоянии выполнять сидячую работу.
Гленн подала на Metlife в суд. Федеральный судья поддержал страховую компанию, но апелляционный суд это решение отменил, определив, что в деятельности Metlife действительно налицо конфликт интересов, так как компания одновременно оценивает состояние здоро-вья своих клиентов и оплачивает расходы на их лечение. Поэтому лишение Гленн бенефитов по инвалидности следует считать «произволом».
В апелляции, поданной в Верховный суд, Metlife утверждает, что одновременная оценка состояния здоровья пациентов и несение расходов по их лечению необязательно заключает в себе конфликт интересов. Приняв Закон об охране пенсионных доходов работников (ERISA), Конгресс уполномочил компании, подобные Metlife, осуществлять обе упомянутые функции, доказывают адвокаты компании. «Гораздо эффективнее иметь одну фирму, которая производит оценку здоровья пациента и выделяет средства на его лечение на основании положений конкретного медицинского плана, нежели разделить эти функции между двумя различными учреждениями», — написал в своем ходатайстве адвокат Мигель Эстрада, представляющий интересы Metlife.
Он предупредил, что констатация наличия конфликта интересов и более подробная ревизия законности отказов в судебных инстанциях приведет к повышению размеров ежемесячных выплат участников страховых планов или сократит объем предоставляемых им бенефитов. Адвокат призвал Верховный суд установить такие правила разбора конфликтов, которые предусматривали бы «уважительное отношение к решениям страховых компаний».
Джошуа Розенкранц, адвокат Гленн, назвал действия Metlife классическим примером конфликта интересов. «Когда судья бейсбольного матча делает ставку на результат этого матча, налицо конфликт интересов, — заявил Розенкранц. – То же самое происходит, когда Metlife принимает решение о предоставлении пациенту тех или иных медицинских бенефитов. Если компания соглашается на них, ей приходится за это платить, то есть выигрыш для пациента означает потерю для компании».
Судьи должны учитывать это, когда рассматривают жалобы держателей полисов на отказ в предоставлении им медицинских бенефитов, и скрупулезно проверять правомерность каждого такого отказа, дабы потенциальные финансовые выгоды компании не одерживали верх над ее обязательствами перед держателями страховок, добавил Розенкранц.
В ходатайстве Американского совета страховых компаний, поданном в Верховный суд в поддержку Metlife, говорится, что «определение апелляционными инстанциями наличия конфликта интересов предлагает упрощенный взгляд на экономические реальности страхового биз-неса». «Финансовый успех страховой компании основан на ее способности точно выполнять все положения полисов, а не на выгоде от отказов клиентам в их законных претензиях», — говорится в ходатайстве.
09:12 pm
РАСПЕЧАТАТЬ 
